“보험금 함부로 못줘”… 손보사 의료자문, 1년새 1.4배 뛴 이유는?

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손보사들의 의료자문건수가 매년 늘어나고 있다./사진=이미지투데이

지난해 주요 손해보험사들의 의료자문이 크게 늘어난 것으로 나타났다. 비급여 항목에 대한 보험금 심사 기준을 높아진 것에 따른 결과다. 손보사들은 의료자문 확대가 실손의료보험(실손보험) 손해율 개선으로 이어질 것으로 기대하고 있다.

15일 손해보험협회 의료자문 현황 공시에 따르면 지난해 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재, 흥국화재, 롯데손해보험, NH농협손해보험)의 보험금 청구건 중 의료자문 시행 건수는 총 5만84건으로 지난 2021년과 3만8335건과 비교해 35.8%(1만1749건) 증가했다.

의료자문은 보험금 지급에 대한 판단이 모호할 경우 보험사들이 활용한다. 예를 들어 특정 환자가 과도하게 체외충격파치료 등 비급여 항목에 대한 보험금 청구를 했다면 실제로 이 환자가 치료가 필요한지 여부 등을 제3의 의료전문가에게 묻는 것이다. 보험금 지급 기준을 높인 것이다.

소비자들은 보험사들이 의료자문을 합법적인 보험금 미지급 수단으로 악용한다고 지적해왔다. 보험사의 의료자문 남용과 객관성·공정성에 대한 지적이 계속해서 제기되자 금감원은 2017년 7월부터 금감원 홈페이지를 통해 자문병원, 자문과, 자문 건수 등 의료자문 현황을 공시하도록 했다.

공시 이후에도 보험사들의 의료자문 건수는 매년 증가 추세를 보이고 있다. 이에 최근 금감원은 보험사들이 실손의료보험금 지급심사에서 의료자문을 통해 보험금 지급거부 사례가 늘자 이를 자제해달라는 공문을 보냈다. 공문의 주요 내용은 의료자문 남발을 자제하라는 내용이다.

의료자문 후 실제로 보험금 지급하지 않기로 결정(부지급)하는 수도 지난 2021년 1504건에서 2022년 4193건으로 2.78배 늘어났다.

손보사들이 전반적으로 보험심사 기준을 강화한 것은 실손보험 손해율이 크다고 판단하고 있어서다. 보험연구원에 따르면 1~4세대 실손보험의 위험손해율 지난 2019년 133.9%를 기록한 데 이어 2020년 129.9%, 2021년 130.4%를 기록했다. 지난해 상반기까지는 127.9%를 기록하는 등 100%를 계속 넘었다.

보험상품을 판매한 후 지급하는 보험금을 예정위험 보험료로 나눈 것이 위험손해율이다. 100%를 넘어설 경우 위험률차손이 발생한다는 의미다.

보험업계 관계자는 “의료자문은 장기보험 손해율 개선으로 이어져 손해보험사들의 역대급 실적에 이어졌다”고 말했다.

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